各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省政府直屬各單位：

為積極穩(wěn)妥推動基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）省級統(tǒng)籌，促進城鄉(xiāng)融合發(fā)展，助力高質量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)，經省政府同意，提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神，全面落實習近平總書記關于醫(yī)保工作重要論述和考察浙江重要講話精神，牢牢扭住高質量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)核心任務，圍繞“政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務”改革方向，穩(wěn)妥推進省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)融合、保障一體，強化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，促進城鄉(xiāng)融合高質量發(fā)展，加快推動共富型醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。2025年，完善基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌配套政策，組織實施重點群體保障若干措施；到2027年，基本完成基金調劑、待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、價格治理、基金監(jiān)管等關鍵領域改革任務，區(qū)域間、群體間待遇差距明顯縮小；到2029年，基本醫(yī)保制度、政策、管理和服務實現(xiàn)省域一體化，職工和居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保報銷比例差距縮小至20%左右，困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率達到90%左右。

實施過程中堅持共同富裕，找準改革路徑，縮小待遇差距，推動區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、群體間保障更加均衡；堅持統(tǒng)一規(guī)范，逐步統(tǒng)一基本醫(yī)保制度政策框架和管理運行機制，規(guī)范基金收支行為，通過基金合理調劑，促進統(tǒng)籌發(fā)展；堅持穩(wěn)中求進，盡力而為、量力而行，科學調整保障水平，強化分級管理、責任共擔，防范基金運行系統(tǒng)性風險；堅持系統(tǒng)治理，推進基金收支、支付機制、價采治理、監(jiān)管服務、法治保障整體和跨部門、跨區(qū)域協(xié)同聯(lián)動，推進政策銜接、資源共享、信息互通，促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。

二、主要任務

（一）統(tǒng)一基金統(tǒng)籌調劑機制。落實基本醫(yī)保參保長效激勵機制，穩(wěn)定參保擴面基本盤，夯實省級統(tǒng)籌基礎。先行實施職工醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌調劑，設立基礎調劑金，納入省級財政專戶管理，單獨核算，專款專用；起步階段，按照各地（各設區(qū)市和省本級，下同）職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入1%上解，用于當期調劑；后續(xù)根據(jù)需要擴大上解規(guī)模。調劑分配實行事前調劑，留取一定比例用于風險備付。各地根據(jù)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期收入情況，提取一定比例通過大病保險建立特殊調劑金，納入各地財政專戶管理，單獨核算，專款專用，用于應對重大疫情等突發(fā)情況和基金運行等特殊需求。具體統(tǒng)籌調劑辦法由省級醫(yī)保、財政部門另行制定。建立居民基本醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制，按規(guī)定落實財政資金保障，并根據(jù)全省籌資標準統(tǒng)一情況實施統(tǒng)籌調劑。（責任單位：省財政廳、省醫(yī)保局，各市、縣〔市、區(qū)〕政府。責任單位按照職責分工負責，下同。以下均需各市、縣〔市、區(qū)〕政府落實，不再列出）

（二）統(tǒng)一基金預算管理機制。統(tǒng)籌做好全省基金預算編制執(zhí)行管理工作，強化分級管理。實行省級統(tǒng)籌指導、各地具體負責的預算管理機制，省級統(tǒng)籌不改變各設區(qū)市基金管理責任，落實省市縣三級分擔機制。加強省對市預算編制、執(zhí)行和基金收支管理的監(jiān)督指導。嚴格按規(guī)定編制基本醫(yī)保基金預算，預算編制的時間、程序和收支等安排與基金調劑工作協(xié)同。原則上不編制調劑后的赤字預算，加強醫(yī)保基金預算的嚴肅性和約束力，全面實施預算績效管理，強化績效評價和結果運用，完善基金運行分析和風險預警。（責任單位：省財政廳、省醫(yī)保局）

（三）統(tǒng)一城鄉(xiāng)融合制度機制。完善大病保險制度，探索擴大城鄉(xiāng)融合保障范圍，穩(wěn)步提高基本醫(yī)保基金劃撥至大病保險資金水平，劃撥比例逐步提高至6%左右。新增劃撥資金主要用于“一老一小”、居民生育健康等保障，增強職工與居民基本醫(yī)保基金互助共濟能力，縮小區(qū)域間、群體間待遇差距。穩(wěn)步統(tǒng)一大病保險起付標準、高限額和傾斜性待遇保障范圍。（責任單位：省財政廳、省醫(yī)保局）

（四）統(tǒng)一待遇清單管理機制。全省統(tǒng)一增量政策，逐步規(guī)范存量政策。穩(wěn)步縮小地區(qū)間籌資差距，居民籌資與地區(qū)人均可支配收入掛鉤，實行動態(tài)調整；職工醫(yī)保單位繳費率較低的地區(qū)逐步達到2025年全省平均水平左右。合理確定待遇政策標準，規(guī)范設置住院和門診起付標準、報銷比例和高限額的基準線，保持合理倍差，實現(xiàn)全省待遇標準一體化。具體標準由省級醫(yī)保、財政等部門另行制定。各地要綜合考慮基金收支等情況，逐步完善職工基本醫(yī)保門診通道式結算模式，合理設置起付標準、報銷比例和高限額。（責任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局）

（五）統(tǒng)一重點群體保障機制。完善0—6歲兒童門診和80歲以上老年人大病報銷政策，科學設置階梯式報銷比例。建立孕產生育服務包，構建生育全周期保障體系。健全因病返貧致貧防范機制，加強困難群眾醫(yī)療費用托底保障。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)補充保險產品，滿足優(yōu)生、養(yǎng)老、照護和健康消費等多樣化健康需求，支持醫(yī)保商保“雙平臺一通道”清分結算中心建設，健全多層次醫(yī)療保障體系。（責任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局、浙江金融監(jiān)管局）

（六）統(tǒng)一“三醫(yī)”協(xié)同治理機制。開展醫(yī)保綜合價值評價，深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革，推進公立醫(yī)院合理布局，控制醫(yī)藥總費用不合理增長，嚴控公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設標準，防范運行風險。完善分級診療制度，形成規(guī)范有序的就醫(yī)格局，跨省異地就醫(yī)報銷比例保持合理差距。加強醫(yī)藥衛(wèi)生領域行風建設，切實維護人民群眾權益。落實創(chuàng)新藥審評審批、入院使用、支付等政策，推動醫(yī)藥創(chuàng)新和產業(yè)高質量發(fā)展。（責任單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局）

三、配套舉措

（一）強化價格管理一體協(xié)同。堅持“總量調控、項目管理、分類形成、梯次定價、動態(tài)調整、綜合治理”總體要求，完善醫(yī)療服務價格管理機制，健全醫(yī)療服務價格治理體系。落實國家醫(yī)療服務價格項目立項指南，完善不同等級醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格比價關系，加快形成適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格體系形成機制。建立醫(yī)療服務價格監(jiān)測體系，加強醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格監(jiān)督檢查，做好價格監(jiān)測和信息披露，建立醫(yī)療服務價格綜合治理機制。（責任單位：省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局）

（二）強化支付管理一體協(xié)同。統(tǒng)一執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄和省基本醫(yī)保醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材目錄。迭代升級醫(yī)保住院支付方式改革，探索構建適合省情的多元復合式門診支付方式，對人財物一體化的緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保基金總額付費，不斷提升醫(yī)保基金使用效能。完善向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜政策，促進形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局。健全檢查檢驗結果互認醫(yī)保支付激勵機制，切實減輕參保人員就醫(yī)負擔。完善支持創(chuàng)新醫(yī)藥技術、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的醫(yī)保激勵舉措。（責任單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局）

（三）強化藥械采購一體協(xié)同。強化公立醫(yī)療機構藥品、耗材采購的全過程服務管理。持續(xù)推進集中帶量采購擴面提質，做好集采中選結果落地執(zhí)行和監(jiān)督工作，開展集采中選藥械、國談藥品直接結算，確保企業(yè)及時回款。開展集采藥品“三進”活動，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、民營醫(yī)療機構、零售藥店合理配備集采藥品，滿足群眾就近購藥需求。（責任單位：省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局）

（四）強化綜合監(jiān)管一體協(xié)同。貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和基金使用常態(tài)化監(jiān)管要求，加快提升執(zhí)法人員監(jiān)管能力和水平。健全省市縣三級監(jiān)管網絡，強化監(jiān)管五方責任落實。完善醫(yī)保基金綜合巡查、智能篩查、自查自糾等相結合的多形式檢查機制，構建方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。加強藥品追溯碼全場景應用、支付資格方位管理、公權力大數(shù)據(jù)全鏈條監(jiān)督，增強綜合監(jiān)管效力。強化智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，提升舉報獎勵和社會監(jiān)督效能，建立健全信用管理評價制度，暢通社會監(jiān)督渠道，形成政府監(jiān)管、行業(yè)自律、公眾參與共治格局。（責任單位：省公安廳、省司法廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局、省法院、省檢察院）

（五）強化管理服務一體協(xié)同。加強定點醫(yī)藥機構管理，促進全省醫(yī)療資源優(yōu)化配置。進一步規(guī)范統(tǒng)一全省醫(yī)保基金預付、審核、結算、清算、核查內控等經辦管理工作，優(yōu)化與省級統(tǒng)籌相匹配的經辦管理體制，完善高效便捷、可感可及的經辦體系。以基本公共服務一體化為重點，持續(xù)深化醫(yī)保領域“高效辦成一件事”，實現(xiàn)醫(yī)保政務服務事項線上可辦率。推進醫(yī)保經辦服務下沉，持續(xù)暢通“一碼快辦”“全省通辦”“身邊易辦”“遠程簡辦”，實現(xiàn)醫(yī)保經辦服務普惠均等城鄉(xiāng)可及。（責任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局）

（六）強化數(shù)據(jù)系統(tǒng)一體協(xié)同。不斷完善全省統(tǒng)一的“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)功能，迭代升級“浙里醫(yī)保”，加快“AI+醫(yī)保”創(chuàng)新應用，推進治理轉型、經辦轉向、數(shù)據(jù)轉化、監(jiān)管轉變。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用，賦能產業(yè)發(fā)展、醫(yī)療創(chuàng)新與健康服務。（責任單位：省醫(yī)保局、省數(shù)據(jù)局）

四、保障措施

各地各部門要強化責任落實，科學研判制度運行情況，結合“十五五”規(guī)劃合理制定工作推進方案，穩(wěn)妥實施。省醫(yī)保局會同相關部門制定實施方案，出臺貫徹落實舉措，建立工作機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調、整體推進。省財政廳負責基金預算與財政專戶管理，協(xié)同做好區(qū)域間統(tǒng)籌調劑。省衛(wèi)生健康委會同相關部門健全完善“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理機制。省稅務局加強基本醫(yī)保費征收管理，提高征收效率。省公安廳、省藥監(jiān)局、浙江金融監(jiān)管局等協(xié)同配合推進各項改革工作。各地各部門要加強政策解讀，及時回應社會關切，正確引導社會預期。建立健全重大風險防范化解機制，積極穩(wěn)妥處置相關風險，營造良好的社會氛圍。

本實施意見自2025年12月1日起施行。如國家和上級機關另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

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